Sativex® a klinické využití kanabinoidů

Současným jediným registrovaným léčivem s obsahem kanabinoidů na území ČR je Sativex®. Je registrován pro zlepšení symptomů u dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou spasticitou způsobenou roztroušenou sklerózou. Další registrovanou indikací na území Kanady je doplňková analgetická léčba u pokročilých stadií rakoviny a dále pro úlevu od neuropatické bolesti v souvislosti s roztroušenou sklerózou, která je registrována také v Izraeli. Sativex® je standardizovaný extrakt z konopí, tedy fytopreparát s definovaným množstvím dvou hlavních kanabinoidů THC a CBD. Extrakce konopných květenství a listů je pro tento účel zajištěna kapalným oxidem uhličitým za podmínek superkritické fluidní extrakce. Rozpustnost kanabinoidů ve vodě je značně omezena, a proto také Sativex® využívá 50 % (v/v) etanolického roztoku pro zabránění technologických inkompatibilit.

Preparát je aplikován na sliznici úst, která svým bohatým prokrvením umožní rychlejší nástup účinku léku, což je u úlevové léčby limitujícím faktorem. Čistě perorální podání by vedlo k opožděnému nástupu účinku z důvodu pozdějšího vstřebávání a výraznému first pass jaternímu metabolizmu, na druhou stranu inhalační podání vede k výraznějším plazmatickým koncentracím s vyšším potenciálem překročení individuální tolerované dávky a vzniku nežádoucích účinků. Aplikací jednoho střiku (100 μl) Sativexu® na ústní sliznici dojde k administraci 2,7 mg THC a 2,5 mg CBD. Úlevová dávka je pod lékařským dohledem vytitrována s doporučeným denním maximem 12 vstřiků. Mezi jednotlivými vstřiky má být dodržen 15minutový odstup, což odpovídá době nástupu účinku jednotlivě podané dávky. V udržovacím období může pacient aplikovat u něj stanovenou maximální dávku během celého dne, podle své individuální odpovědi a snášenlivosti. Průměrná dávka odpovídá 8 vstřikům za den a jednotlivé vstřiky by měly být aplikovány na různá místa ústní sliznice. Rovněž je nutné dodržovat vztah k potravě, která zvyšuje absorpci a dochází tak ke zvýšení Cmax 1,6násobně u THC a 3,3násobně u CBD, v porovnání s podáním na lačno.

Možnost kontroly dávkování je významným pozitivním faktorem pro klinickou praxi, oproti diskutovanému využití konopné drogy, kde použití rostlinného materiálu a inhalační podání vnáší výraznější variabilitu v podané dávce. Z pohledu nežádoucích účinků, kontraindikací a interakčního potenciálu konopí a kanabinoidů s ostatními léčivy lze s výhodou využít oficiální SPC Sativexu®. Řadu nežádoucích účinků lze rovněž odvodit z nezákonného rekreačního užívání marihuany, kdy psychotropní účinky bažené rekreačními uživateli jsou pro pacienty nežádoucí. Psychotropní účinky jsou spolu s léčebnými navázány na CB receptory (zejména CB1) a doposud se obě složky nepodařilo oddělit. Je důležité rovněž vyzdvihnout současné podávání etanolu v dávce 0,04 g v jednom vstřiku, tedy asi 0,5 g v doporučené maximální denní dávce. Tím, že je Sativex® standardizovaný konopný extrakt, lze řadu údajů interpolovat i na potenciální uživatele léčebného konopí, s odlišnostmi v aplikační formě. Je ovšem nutné vzít v úvahu, že na českém trhu neexistuje standardizovaný rostlinný materiál, jako např. v Holandsku nebo Izraeli, což neumožňuje standardizaci dávky. V případě umožnění léčebného podávání konopného materiálu formou vaporizace, perorální aplikací (např. jako součást jídla) nebo ve formě odvaru, je nutné také vzít v úvahu variabilitu podané dávky v důsledku jednotlivých způsobů podání. Všeobecně je u kanabinoidů popisována značná variabilita ve farmakokinetických parametrech. Pacient je s využitím léčebného konopí a doporučenými aplikačními postupy schopen vytitrovat svou individuální účinnou úlevovou dávku, jak je známo ze zahraničních zkušeností, ovšem lékař je odkázán pouze na odhad podávané dávky. Rovněž riziko překročení individuálně tolerované dávky z důvodu nestandardního rostlinného materiálu (bylo by minimalizováno v případě zavedení legálního léčebného konopí) nebo různých aplikačních způsobů (např. inhalační návyky) je vyšší v porovnání s využitím Sativexu®.

Jako validní zdroj přehledných informací lze pak využít materiály o léčebném konopí ze zemí, kde je tento způsob léčby legalizován, zejména pak z holandských, izraelských či kanadských zkušeností. Rovněž je důležité brát v potaz vývoj nových lékových forem a způsobů podání, jako např. perorálně podávaný Namisol®, nebo další potenciální aplikační cesty (např. transdermální). Velký potenciál do budoucna je rovněž spatřován v ovlivnění biosyntézy, degradace či transportu tělu vlastních endokanabinoidů.

Zdroj: PEČ, Jaroslav. Konopí aneb THC, CBD, CB1, CB2 atp. Centrum regionu Haná pro biotechnologický a zemědělský výzkum, Oddělení genetických zdrojů zelenin, léčivých rostlin a speciálních plodin Výzkumný ústav rostlinné výroby, v.v.i. 2013, 3(5), 4.